杜巨豹医生的科普号

“心力衰竭规范化诊疗策略全国巡讲”海口站正式启程报道（二）公众号：门诊新视野发布日期：2015-12-15 20:30本次巡讲活动特别设置了心脏康复的内容，首都医科大学附属宣武医院康复科杜巨豹教授接受《门诊》采访时表示，ACS患者即使手术成功，出院后工作和生活质量也有所下降，针这类患者进行康复干预很有必要。心内科和心脏康复科之间需要积极合作，对这类患者进行评价，即根据其心肌梗死的严重程度和是否近期出现恶性心律失常等进行综合评估与危险分层，个体化设计适当的运动治疗方案。就心脏康复和慢病管理的联系和区别，杜教授指出两者存在一定的差异。ACS患者在急性发病期，其心脏处于特殊状态，心脏已经发生了重构，合理的康复干预对改善心脏重构是有益的，能够有效保护患者的心功能。而且心脏康复不同于高血压或糖尿病等慢性疾病的管理，慢性疾病偏重患者生活方式的调整，而心脏疾病的早期可能会侧重康复运动，后期可能会逐渐进入慢病管理。那些终末期心衰患者的康复效果可能不好，但是由于心衰患者的心衰程度不同，康复医师可以根据患者的心功能去分级，估测其能承受的运动量。目前已有相关研究证实，运动能够维持患者心功能，延缓患者心衰进程。杜教授指出，三甲医院应关注急性期患者或危重患者的心脏康复。当患者出院后回到社区，疾病进入平缓阶段，此时仍需要到医院接受正规的康复指导。因此需要在社区医师的监督下，实施康复管理。心内科和康复科应共同参与，最大程度上减少患者的痛苦，改善患者的康复与预后，减轻患者家庭负担，这是康复医学追求的方向。本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。

患者提问：疾病:脑出血后 浅静脉血栓病情描述:您好！我妈妈于2月17日脑出血在平谷医院住院治疗，病情控制后转中医科复健出现浅静脉血栓。现在复健过程老觉得头胀 腿胀。想和您先做电话沟通希望提供的帮助:这种反应正常吗所就诊医院科室:平谷区医院 神经内科

脑卒中后常可遗留各种各样的功能障碍，偏瘫是最常见的运动功能障碍之一。“挎篮画圈”是最常见的偏瘫步态，过去常被认为是脑卒中患者必然的后遗症。 目前认为脑卒中后经过正规的康复训练可以明显减少或减轻偏瘫的后遗症，近十年来，“卒中单元”治疗集中了脑卒中后的各种治疗手段，患者入院后康复医生即介入到患者的治疗中，病情平稳24小时，即开始主动的康复的训练，大大缩短了康复进程，避免或减轻了脑卒中的各种并发症。正规的康复训练开始得越早，康复效果越显著。康复训练遵循一定的原则，体现个体化的治疗方案，其依据是每个患者的具体的功能状况而定。康复治疗遵循“剂量依赖性、时间依赖性”的原则，必须在医生的指导下进行。 有人把康复看得特别简单，甚至把其等同于“锻炼”，急于求成，常常事倍功半，且导致关节肌肉损伤、骨折、肩部和髋部疼痛、痉挛加重、异常痉挛模式和异常步态，以及足下垂、内翻等问题，即“误用综合征”。主要表现为以下三种形式： 用力过度造成关节损伤 如果患者家属或没受过专门训练的护理人员贸然在患者患侧肢体不能主动做各种运动时帮其做过多的被动运动，就极易造成患者软组织损伤，甚至引起关节脱位和骨折。虽然有些损伤较轻微，损伤后从外表看不到红肿、淤血等现象，但这些损伤可以在不知不觉中引起关节内部的慢性炎症和粘连。这种损伤最常出现于肩关节和髋关节。 不适当的肌力训练可以加重痉挛，适当的康复训练可以使这种痉挛得到缓解，从而使肢体运动趋于协调。一旦使用了错误的训练方法，如用患侧的手反复练习用力抓握，则会强化患侧上肢的屈肌协同，使得负责关节屈曲的肌肉痉挛加重，造成屈肘、屈腕旋前、屈指畸形，使得手功能恢复更加困难。其实，偏瘫不仅仅是肌肉无力的问题，肌肉收缩的不协调也是导致运动功能障碍的重要原因。因此，不能误以为康复训练就是力量训练。 过早练习走路带来“划圈”步态 脑卒中患者偏瘫侧各关节均呈僵直状态，上肢多表现为屈肘屈腕屈指，形似“挎篮”；下肢外旋伸膝，足尖下垂内翻“形似马蹄足”，使得患肢“加长”，抬离地面必须借助向对侧倾斜身体，并同时用力提胯，方可将下肢向上拉起，向前迈步时，还需患侧用力向外侧划弧线后再落回身体前方，形似“划圈”。如能在偏瘫早期开始正规的康复训练，在医生指导依照偏瘫康复的规律下循序渐进的进行，在患侧肢体运动协调达到一定的基础上再进行步行训练，则能形成接近正常的步行姿态。

美国神经病学学院（AAN）提出确定植物状态时要满足所有的4个标准和条件： ①没有按吩咐动作的证据； ②没有可以被理解的言语反应； ③没有可辨别的有意识言语和姿势语言交谈和沟通的表示； ④没有任何定位或自主的运动反应的迹象。 最小意识状态或微意识状态定义为： ①出现可重复的但不协调的按吩咐动作；②有可被理解的言语； ③通过可辨别的语言或手语来进行沟通反应； ④有定位或自主运动反应。如能满足上述4个标准中任何一个，那么这个患者可以被分类为最小意识状态。 两者的共性： ① 患者可以无意识睁眼；②患者可以拥有睡眠觉醒周期。

随着医学的进步，越来越多的生命得到挽救，使得原来可能失去生命的人得以生存下来，但其中部分病人需要带管才能维系生命。气管切开是挽救生命的重要手段，但带有气切套管常会给护理工作带来更多的困难，给家人带来更

本报讯 （记者杨凤立）读者刘先生日前向本报求助，他的父亲今年55岁，去年7月突发脑溢血，之后做过康复训练。可现在老人从膝盖到脚面都水肿得很厉害，早晨起来还轻些，到下午和晚上就肿得更厉害。老人的血糖、血压都正常。对此，宣武医院康复医学科杜巨豹提醒老人，要避免长时间站立，必要时服药预防。 杜巨豹指出，脑卒中后出现偏瘫侧下肢肿胀的原因很多，最常见的还是病人由于下肢瘫痪，长期卧床，肌肉张力低，如果长期安静站立，下肢静脉回流更加不畅，部分病人形成静脉血栓，引起患肢肿胀。这种性质的肿胀一般表现为“晚重晨轻”。一般是患者入睡后患肢相对抬高，静脉回流改善，因此造成起床时症状较轻。而在白天里，患者坐和站的机会多，下肢静脉回流缓慢，因此一般下午和晚上肿胀要重些。针对这种情况，建议病人避免长时间坐在椅子上或床旁，避免长时间安静地站立，可以适当行走或坐着时把下肢抬高。可以穿高弹力的长筒袜，部分病人需服用拜瑞妥等促进和改善循环的药物。另外，脑卒中患者如果营养不良，早期也会表现为下肢水肿；心、肝、肾功能不良等也可以引起肢体的水肿。多年患有糖尿病、高血压的患者，由于疾病损害肢体神经血管，也可能出现下肢肿胀，早期也表现为“晨轻晚重”。建议及时就医，明确诊断，正确治疗。《 京华时报 》（ 2009年7月1日 第C02 版）

言语交流障碍康复指导专家◎北京宣武医院康复医学科汪洁脑卒中、脑外伤后言语交流障碍的康复治疗，主要是针对失语症和构音障碍。对于不同的病症，有不同的治疗方法。对失语症来讲，到底哪个语言加工环节出现了问题，问题的严重程度如何，需要先进行评价和判断。一般来讲，损伤的脑组织是不可能修复的，但是可以通过治疗，使右半脑或者病变周围区起到一定的代偿作用，帮助患者康复。基本的手段是计算机系统训练、经颅磁刺激等，治疗的效果会因患者的损伤位置及损伤区域大小、年龄、病史、体质、血管状态而不同。构音障碍属于运动性功能障碍，是由脑损伤造成的发音器官受损所引起。主要治疗手段是手法治疗，加强患者发音器官的运动、力量、协调性训练，通过感觉输入，促进运动功能的恢复，达到缓解病情的目的。一般情况下，康复的过程比较缓慢，因为此类患者大部分是大脑双侧病变，或多发病灶，可用于功能代偿的脑组织明显减少。另外，言语治疗的工作内容还包括吞咽障碍，即进食、饮水困难，只是吞咽障碍不能被归为言语交流障碍。神经心理及认知康复指导专家◎北京宣武医院康复医学科周景升从症状上讲，神经心理及认知康复可以分为心理和认知两部分。心理上，焦虑、抑郁最为常见；认知上，记忆力、注意力、逻辑思维能力方面的问题是重点。心理上，患者容易出现焦虑、抑郁的症状。原因有几个：一是患病带来的负面影响，二是患者本身可能有内源性的抑郁，三是由大脑区域的损伤造成。一般表现为没有食欲、爱哭、不配合治疗等。治疗方法可以分为两大类：一，心理疏导，但是这跟普通的心理治疗不一样，因为它的病因是由疾病或意外事件诱发的，所以需要跟患者解释其病情和治疗计划，医生、家人、朋友形成一个团队，帮患者进行心理辅导；二，药物治疗，使患者失调的神经递质得以恢复正常。认知是一个整体的概念，一般接触得最多的是记忆力训练，主要通过修复策略和代偿策略来进行治疗。修复策略是指通过反复地强化记忆训练，如计时间、记图形等等；代偿策略，是通过外界辅助手段来帮助记忆，如记在本子上、电子设备上等。另外，空间结构障碍也比较多，如偏侧忽略，主要表现为患者注意不到某一侧的东西，常见的是右脑病变导致左侧忽略，如吃菜时只能看到右侧的菜。偏瘫康复指导专家◎北京宣武医院康复医学科杜巨豹偏瘫，一般指脑卒中后一侧肢体的运动障碍，也可由颅脑外伤或脑部肿瘤等疾病引起。主要的治疗手段有运动疗法、作业疗法和物理治疗。运动疗法，是运动治疗师根据患者的偏瘫情况来具体设计的，主要包括维持患者关节活动度的被动疗法，及一些用来诱发和促进患者主动运动的手段。作业治疗，由作业治疗师来进行，更注重患者肢体具体功能的实现，如手部功能的训练等。运动疗法和作业疗法也常常借助一些康复器械来完成。物理疗法则是借助于声、光、电及冷、热等物理因子来促进偏瘫患者的好转。一般来讲，偏瘫的康复主张早期介入，在患者能够耐受的情况下，介入越早，效果越理想，而且，需要患者的主动参与。近二十年来，一些新的理论也已应用于临床，如“运动想象”，即在患者尚未恢复活动的时候，就嘱咐其在脑子里想象并努力进行肢体的运动。等患者初步恢复了活动能力后，强调主动活动，并给予必要的辅助，预防错误的运动模式。康复过程中，医生也要密切观察患者的病情进展，根据患者的具体情况，做好康复治疗的规划。（全文2011年8月10日发表在北京晚报52版健康专列）